多发性硬化(MS)是主要以中枢神经系统白质脱髓鞘病变为特点的自身免疫性疾病,病程早期常复发缓解(复发缓解型MS,RRMS),多次复发后可出现不可逆性功能障碍进展,成为继发进展型MS(SPMS),另有约10%的MS从发病起就持续进展,为原发性进展型MS(PPMS)。随着临床免疫学及分子生物学研究的深入,对于MS治疗手段也日益增多。
目前经美国FDA批准用于治疗MS的药物包括:促肾上腺皮质激素(ACTH)和糖皮质激素;干扰素(IFN)-β,包括IFN-β-1b、IFN-β-1a;醋酸glatiramer(GA);米托蒽醌和单克隆抗体那他珠单抗。在病程的不同阶段,针对MS不同类型应该采取不同的治疗措施。
一、复发型MS急性发作期治疗
多项Ⅰ、Ⅱ期临床研究证明,糖皮质激素在MS急性发作时对加快功能恢复有短期效果。因此,在MS急性发作时推荐使用糖皮质激素。一般用法为静脉注射甲泼尼龙1000 mg/d,连续应用3~5天,然后逐渐半量递减,每个剂量单位应用3天,在1个月内减完。如患者病情无改善,可考虑加用其他免疫抑制剂如米托蒽醌、硫唑嘌呤等;如治疗有效而激素减量后复发,则应再次冲击治疗后放慢激素减量的速度,并开始应用免疫调节剂如IFN-β、GA等治疗。临床试验未发现糖皮质激素有长期效果,且考虑到长期应用激素所致的股骨头坏死、糖尿病、高血压、柯兴综合征等并发症,目前不推荐长期使用糖皮质激素。
二、复发型MS缓解期治疗
复发型MS缓解期治疗药物包括IFN-β、GA和那他珠单抗。其中IFN-β、GA均可使复发率降低30%左右,而那他珠单抗可使复发率减少66%,并能延缓患者残疾进展。
目前IFN-β和GA已经成为欧美国家的主要治疗药物。那他珠单抗在2004年11月获得FDA批准使用后,曾由于发现3例患者使用后出现进展性多灶性白质脑病且不能完全排除与其有关而于2005年2月退出市场,近期3116例患者平均治疗17.9个月并未发现新的进展性多灶性白质脑病,故经FDA副作用委员会再次确认其安全性后于2006年7月再次批准使用。
研究发现早期应用免疫调节剂治疗者的复发率一直低于较晚治疗者,且使用免疫调节剂后患者残疾进展显著低于对照组,故建议尽早应用,一般认为只要患者能耐受就应长期使用。研究证实,IFN-β的疗效与其使用剂量和频次均有关,故建议在患者能耐受的情况下给予大剂量、多频次治疗。但因免疫调节剂价格昂贵,在我国的临床应用尚不广泛。
三、进展型和难治型MS治疗
IFN-β对SPMS患者治疗有效,而GA和那他珠单抗对于SPMS的疗效尚未得到证实。米托蒽醌是唯一被FDA批准的有Ⅰ类临床试验证据的免疫抑制剂,适应证为难治性RRMS和仍有脑内新病灶的SPMS患者。
另外,对于复发型MS急性期激素治疗无效患者需及时给予血浆置换或丙种球蛋白治疗。而对于缓解期免疫调节剂治疗无效的患者,首先需要考虑增加给药频次或更换免疫调节剂;仍无效则需要换用免疫抑制剂(硫唑嘌呤、环孢素A、环磷酰胺及米托蒽醌等),必要时可考虑造血干细胞移植。 |
